A partir de agora, operadoras de planos de saúde terão que reembolsar o SUS por procedimentos como radioterapias, quimioterapias e hemodiálises feitos por usuários de plano na rede pública.
Exames e terapias ambulatoriais de alta e média complexidade que forem feitos na rede pública a clientes de planos de saúde deverão ter seus valores ressarcidos ao Sistema Único de Saúde (SUS). É a primeira vez que as operadoras deverão fazer reembolso por esse tipo de atendimento, que é identificado por meio da Autorização de Procedimento Ambulatorial (APAC). Com isso, a Agência prevê que o volume de procedimentos cobrados cresça 149%.
O anúncio da inovação foi feito na sexta-feira (08/05) pelo ministro da Saúde, Arthur Chioro, e pela diretora-presidente substituta da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), Martha Oliveira.
A medida integra o conjunto de ações do governo federal que objetivam o aprimoramento da cobrança do ressarcimento ao SUS. O cálculo será feito com base nas informações da APAC, que é um item necessário para a realização de determinados exames e terapias no SUS, e a cobrança será referente ao primeiro trimestre de 2014. Alguns exemplos são: quimioterapia, radioterapia, hemodiálise, cateterismo cardíaco e cirurgia de catarata, entre outros.
“O aprimoramento dos processos de ressarcimento das operadoras permite produzir equidade para o Sistema Único de Saúde, pois quem mais precisa da rede pública de saúde vai poder contar com mais recursos, e quem contrata os planos terá mais justiça porque efetivamente vai poder contar com aquele serviço que foi contratado”, destacou o ministro da Saúde, Arthur Chioro.
Também a partir de agora a notificação dos valores a serem reembolsados pelas operadoras de planos de saúde passa a acontecer eletronicamente. Dessa forma, todos os documentos trocados entre as operadoras e a ANS nos processos de ressarcimento ao SUS devem ocorrer exclusivamente pelo Protocolo Eletrônico de Ressarcimento ao SUS (PERSUS), o que torna o processo mais ágil e mais barato, pois facilita a análise dos casos e elimina a troca de correspondências em papel.
Outra novidade é que passa a haver a cobrança de juros sobre os valores que devem ser reembolsados a partir da notificação enviada à operadora. Ou seja, o cálculo será feito com base no valor da data de registro da notificação pela Agência. Antes, a cobrança de juros era iniciada após o final do processo de avaliação da cobrança pelo ressarcimento. Essa é uma medida que visa evitar que as operadoras posterguem o pagamento e, dessa forma, induzir a adimplência junto ao Ministério da Saúde.
Para evitar calote, a ANS vem priorizando a inscrição das operadoras inadimplentes em dívida ativa. Até agora, o cálculo do ressarcimento era feito somente com base no registro de Autorização de Internação Hospitalar (AIH), que gerou, em 2014, R$ 393 milhões arrecadados e R$ 196 milhões encaminhados à Dívida Ativa.
Como funciona o processo de ressarcimento
No SUS, a realização de alguns procedimentos necessita de uma APAC. Essa autorização prévia, que é emitida pelas secretarias de saúde de estados e municípios, identifica o procedimento realizado e o preço a ser pago. Os dados da APAC integram o Sistema de Informações Ambulatoriais (SIA) do Ministério da Saúde, no qual são registrados os dados do usuário da rede pública de saúde, incluindo o número do Cartão SUS. O cruzamento dessa base de dados com as informações da ANS permite identificar beneficiários de planos de saúde que foram atendidos no SUS.
Após essa etapa, a ANS gera um Aviso de Beneficiário Identificado (ABI), que é enviado eletronicamente para a operadora, que tem até 10 dias para tomar ciência do caso e mais 30 para contestar a cobrança ou fazer o ressarcimento do valor identificado. Caso a empresa não se manifeste nesses prazos, ela terá mais 15 dias para efetuar o pagamento.
O ressarcimento ocorre quando consumidores dos planos de saúde são atendidos na rede pública. Os pagamentos efetuados para a agência reguladora são repassados ao Fundo Nacional de Saúde (FNS). Para que isso seja feito, a ANS identifica o paciente atendido pelo sistema público e cruza as informações desse paciente com o banco de dados da agência reguladora, cujo cadastro de usuários é abastecido pelos planos de saúde. A partir da identificação de um usuário com plano de saúde que tenha sido atendido no SUS, a ANS notifica a operadora sobre os valores que devem ser ressarcidos e dá início a um processo administrativo em que a operadora poderá apresentar defesa e contestar a cobrança.
Na próxima semana, a ANS publicará uma Resolução Normativa com as novas regras do ressarcimento ao SUS e uma Instrução Normativa que a complementa.
Com informações da assessoria de imprensa da ANS
