Planos de saúde devem justificar negativas de cobertura por escrito

:: Da redação7 de maio de 2013 14:21

Planos de saúde devem justificar negativas de cobertura por escrito

:: Da redação7 de maio de 2013

A partir de julho, operadoras terão 48 horas para se explicar. É importante observar que para obter a negativa por escrito o beneficiário deverá fazer a solicitação.

A partir de julho, as operadoras de planos de saúde estão obrigadas a justificar por escrito as razões para negar autorizações para procedimentos médicos, consultas e outros serviços, caso a explicação seja pedida pelo beneficiário. É o que determina a Resolução Normativa nº 319, da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), publicada no Diário Oficial da União e que entra em vigor em 60 dias. A norma também estabelece que informações sejam apresentadas ao solicitante em linguagem clara, indicando a cláusula contratual ou o dispositivo legal que justifiquem o motivo da negativa.

A resposta por escrito poderá ser dada por correspondência ou por meio eletrônico, conforme escolha do beneficiário do plano, no prazo máximo de 48 horas a partir do pedido. É importante observar que para obter a negativa por escrito o beneficiário deverá fazer a solicitação. O Brasil atualmente 47,9 milhões de beneficiários de planos de assistência médica e 18,6 milhões de beneficiários com planos exclusivamente odontológicos. A negativa de cobertura é uma das principais reclamações dos usuários da saúde suplementar.

Multas
“Quando um beneficiário faz uma solicitação para exames, consultas ou cirurgias, a operadora tem prazos máximos para liberar ou negar aquele pedido, dando as pertinentes informações em caso de negativa, que agora também poderão ser solicitadas por escrito”, explica André Longo, diretor-presidente da ANS. O descumprimento da norma acarretará multa de R$ 30 mil, que poderá se somar à multa prevista em R$ 100 mil em caso de negativa indevida de cobertura em casos de urgência e emergência, que é proibida pela ANS.

Também de acordo com a resolução normativa, negativas de cobertura relacionadas a lista de procedimentos, período de carência e rede de atendimento passarão a fazer parte dos relatórios trimestrais de monitoramento que a ANS faz dos planos de saúde desde dezembro de 2011. Os planos que aparecem nesses relatórios estão sujeitos a multas de até R$ 100 mil, a suspensão, em caso de reincidência, e até ao afastamento de seus dirigentes.

Com agências online

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